图①：护理员在培训课上借助器具感知失能老人生活状态。 福寿康（上海）医疗养老服务公司供图 图②：评估员为老人测量血压，了解老人病情。 图③：医保监督执法人员与护理员视频连线。 图④：护理员龚建兵上门护理前打卡签到。 图②至图④均为本报记者方敏摄
引子
冬日暖阳，斜照进阳台。上海市宝山区宝林八村，护理员龚建兵正为80岁的李福民做上门护理。
患有脑梗的李福民因长年卧床，背上长了褥疮，在龚建兵的精心护理下，伤口如今已逐渐愈合。李福民的老伴儿陈薇夸赞道：“护理很专业，帮了我们大忙。”
2016年6月，人力资源和社会保障部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，探索建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。上海等15个城市入选第一批长期护理保险制度试点城市。
在前期试点基础上，2018年1月起，上海在全市全面推行长护险制度，构建形成申请、评估、服务、结算、监管等全链条制度体系，推动长护险管理水平、服务质量迈向标准化、精细化。至今，上海已有近40万长期失能老人享受到长护险照护服务。
党的二十大报告提出，“建立长期护理保险制度”。6年多来，上海长期护理保险制度探索实践是如何破题、深化的？记者跟随龚建兵的脚步实地探访。
失能老人家属陈薇――
“护理员照顾得好，老伴儿生活质量有了很大提高，每年去医院的次数也明显少了”
弯下腰，龚建兵小心翼翼将李福民抱到阳台。
54岁的龚建兵是上海本地人，身体结实有力气。“过去我一个人照顾老伴儿，很吃力，更别说抱他到阳台晒太阳了。”一旁的陈薇小声道。
给老人擦身子、刮胡子、理发，龚建兵忙个不停。一抹阳光照进来，李福民闭目养神，神情安定。
“老伴儿卧床以后，照护就成了大难题。儿子工作忙、住得远，女儿家里负担重，不好一直叫他们来，单靠我力不从心，请保姆开销大。”陈薇的话，透着长期失能老人家庭的共同期待：希望找到价格合适的专业护理人员帮忙照护。
2016年6月，上海成为全国首批长护险制度试点城市。在筹资上，从职工医保和居民医保统筹基金中调剂资金作为长护险基金，覆盖职工医保参保人员及60周岁以上城乡居民医保参保人员，为长期失能老人提供基本生活照料和临床护理服务。在费用支付上，建立个人与长护险基金分担机制，个人负担约10%至15%的护理服务费用。
做好清洁，龚建兵蹲下身给李福民换药。他逐层揭开先前贴在老人背部伤口处的敷料，用酒精棉球轻轻擦拭，最后用无菌敷料覆盖包扎。
将老人抱回床上，龚建兵开始为老人做被动运动，让他的手臂、腿部都活动到位。一个小时的护理结束后，陈薇支付了6.5元护理费，其余的58.5元由长护险基金支付。“谢谢你呀，服务专业，价格合理，我们很满意！”陈薇对龚建兵说。
截至目前，上海市已有近40万长期失能老人享受到长护险照护服务，其中近三成为重度失能老人，实现居家上门照护、社区日间照护、养老机构照护全业态覆盖。据上海市长护险制度试点情况专项调研数据，约84%的老人认为长护险制度很大程度上解决了照护难题，对长护险制度的满意度超过90%。
“护理员照顾得好，老伴儿生活质量有了很大提高，每年去医院的次数也明显少了。”陈薇说。
“得益于专业护理员上门照护，长期失能老人生活质量得到改善，也在一定程度上减少了医保基金支出。”上海市医保局待遇保障处处长李成志介绍，开展长护险制度试点后，上海市重度、中度、轻度失能老人人均医疗费用分别较试点前下降了17%、8%、3%。
老年照护统一需求评估员陆亚――
“评估依据、评估行为、评估方法等都有硬杠杠，确保长护险基金用到实处”
挂上工作牌、戴好口罩，14时30分，陆亚和陈海霞来到宝山区吴淞街道海滨八村53号楼，敲响了黄英老人的家门。
陆亚是吴淞街道社区卫生服务中心医生，陈海霞是吴淞街道社区综合为老服务中心工作人员，两人都是兼职的老年照护统一需求评估员。两个星期前，80岁的黄英罹患脑梗，出院后向吴淞街道社区事务受理服务中心申请了长护险照护。
“接到申请，我们会及时上门为失能老人开展评估。评估结果分轻、中、重3个等级，老人可以相应享受一周3次、5次、7次的照护服务。”陆亚介绍，“市里制定评估管理办法，评估依据、评估行为、评估方法等都有硬杠杠，确保长护险基金用到实处，避免照护资源浪费。”
走进黄英家，陆亚先用血压仪、听诊器为老人检查，随后点开“需求评估数据采集”手机客户端，对照上海市统一制定的“老年照护统一需求评估调查表”逐项开展调查。
“身高、体重多少？”“现在什么季节晓得吗？”“排尿要人帮忙吗？”……调查表包含76个问题，陆亚仔细询问，当场录入、上传。
评估过程中，陆亚示意黄英的女儿不要插话，“有些问题需要老人自己回答”。另一旁，陈海霞则在查看老人的住院病历、出院小结，拍照留存。
“评估结果管两年，如果这期间我母亲身体变好了，或者病情加重怎么办？”黄英女儿问。
“评估结果动态管理，如有老人或家属提出申请，我们会根据老人情况重新评估，调整相应等级。”陆亚解释道。
约40分钟后，评估工作结束。两名评估员综合各类情况，为老人作出二级轻度失能的等级评定。同时，通过手机客户端录入的信息同步上传至上海市长护险管理系统，系统将依照大数据分析给出相应的等级评定。
“我们会综合比对评估员打分与系统打分。比对显示，九成以上的结果认定是一致的。若不一致，我们将安排工作人员重新上门评估。”宝山区社会养老评估中心主任陈根旺介绍。
近年来，上海市坚持问题导向、目标导向，优化长护险评估全过程管理，“评估员必须通过专业考试，持证上岗；必须两名评估员同时上门，其中一人须是相关专业医生。”陈根旺说。
相关部门还经常组织开展专项检查。近年来，上海市医保局会同市民政、卫健、人社等部门组织了上千次专项检查，通报批评30余家（次）评估机构，清退了9家。
走出黄英家，不远处的社区公示栏内，一名失能老人的评估结果正在公示。“15天内若没有居民提出异议，老人的信息就将进入长护险管理系统，随后便有护理员上门服务了。”陆亚说。
护理员龚建兵――
“我们的工作内容包括42项基本生活照料和临床护理服务，比如为老人清洁、排痰、鼻饲、换药等”
为李福民做护理之前，龚建兵这天上午已经护理了3位老人。他的工作日程表排得满满当当：6时30分开始为第一位老人服务，7时30分结束；吃早饭15分钟，然后骑上电瓶车，8时前赶到下一家……
打开龚建兵的工具包，里面有血压计、消毒酒精、手套、指甲剪等。护理过程中，老人的亲属从旁辅助，换药、清洁、排痰等则由龚建兵负责。
“刚从事这一行时，有的家庭会让我们帮忙擦地。”龚建兵说，“市里规范行业发展，明确了护理员职责，我们的工作内容包括42项基本生活照料和临床护理服务，比如为老人清洁、排痰、鼻饲、换药等，超出42项外的工作不在护理服务范围。”
护理服务范围内的事，龚建兵做得有板有眼。要为老人做被动运动了，只见他将李福民的左腿缓缓抬起，轻轻按压，活动力度、幅度一点点加大，肩、肘、胯、膝、手腕、脚腕，每个部位都充分伸展活动。“身体好了，要出去吃酒的，您请客好不好？”龚建兵边忙活边陪老人聊天。李福民慢慢地说：“吃酒，好的呀。”
“老伴儿卧床后，就不爱说话了，亏得建兵常来和他聊天。”陈薇感慨，“他做的这些，比我们做得细致。”
龚建兵边工作边传授护理经验。过去，治疗李福民背上的褥疮，陈薇一直涂抹的某款药膏价格高，见效也不明显。龚建兵向陈薇推荐了另一种更便宜的涂剂，还教给她新的上药方法。没过多久，李福民的褥疮开始好转。
每周护理14位老人、工作50多个小时，每月工资7000多元，龚建兵说：“我这个年纪，能拿到这样的工资，挺知足的。”
目前在上海，像龚建兵这样的护理服务人员有6.7万人。在市郊，护理服务人员本地化率已超半数。“长护险制度在为长期失能老人提供服务的同时，也带动了不少人就业。”李成志说。
护理机构负责人张军――
“市场化机制下，提升自家护理员水平、保障护理服务质量，是企业持续健康发展的关键”
尽管工作忙，龚建兵仍不忘参加学习培训。“怎么将摔倒的老人扶到轮椅上、怎么规范量血压、怎么精细做好鼻饲服务等，统统要学。我所在的居家护理服务机构，每年定期开展培训、考试，既有理论知识，也有实操训练。”龚建兵说，“专业培训是入行的第一关，也是我们年年都要研修的必修课。”
对此，2022年10月新入职的福寿康（上海）医疗养老服务公司护理员戴明明深有同感：“要当好长护险护理员，必须过好培训关。”
戴明明培训时，理论课内容包括礼仪沟通、生活照护、慢病照护、护理安全等；实操课突出实战，教室内放有27张护理床和配套操作模特，还有各式护理器具，20多名培训师手把手带教，每名学员每个项目都要多次操作，确保掌握每项服务技术要领。
“镊子夹好棉球后，就直接擦拭牙齿吗？”讲师周欢庆走到戴明明身边提问，让他有些紧张，手捏紧了镊子，不知该如何下手。周欢庆接过镊子作示范：“要先为老人湿润口唇，再按顺序，擦拭牙齿、牙龈……”戴明明连连点头，课后反复练习。
戴明明勤学苦练，动力源自第一堂课给他留下的深刻印象。
讲台上，周欢庆介绍培训内容：“护理员入职要接受16天系统培训，结束还要考核，考核结果直接对应你们的星级评定。”
“请大家一定重视这次培训。”福寿康（上海）医疗养老服务公司董事长张军插话道，“不同的服务质量水平，对应不同的薪资待遇。你们学得好，开展服务的水平高，薪水就高。”
每逢新入职培训，张军都会讲这番话：“只有护理员队伍素质过硬，我们的服务才能得到认可。”
近年来，上海充分发挥市场资源优势，推行长护险服务社会化、市场化运作。《上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》明确，相关医疗或养老服务机构经过申请、评估，确定为长期护理保险定点护理服务机构，与市医保中心签订服务协议，为长护险参保人员提供涵盖机构、社区、居家的护理服务。截至目前，全市长护险定点护理服务机构已有1200余家。
福寿康公司是上海首批长护险定点护理服务机构。细化照护服务规范，开发线上学习课程，外请护理经验丰富的培训师给学员授课，这些年张军在加强培训上没少下功夫，“市场化机制下，提升自家护理员水平、保障护理服务质量，是企业持续健康发展的关键。”
为提升养老护理服务质量，上海市近年来陆续出台养老护理人员技能提升专项行动计划、关于加强养老护理员队伍建设提高养老护理水平的实施意见等，明确提出加大培养培训力度，提升队伍专业化水平；加大投入与保障力度，促进队伍稳定和职业化发展；建立健全管理机制，推进养老护理服务规范化建设。
政策发力，越来越多的人投身养老护理服务，其中不乏较高学历和年轻群体。“最近招录的21名护理员中，大专以上学历的有3人，40岁以下有4人。”张军说。
医保监督执法人员徐青梅――
“对护理员的护理行为开展线上监管，大数据发现异常会及时推送，我们跟进调查”
敲门，进屋，手机拍照……来到李福民家，龚建兵做的第一件事是打卡。
门口墙上安装的白色方盒，就是打卡信标。龚建兵需先按流程打卡，再拍摄信标上传手机系统，才算签到成功。护理时工作牌不能摘下，因为他的移动轨迹将通过工作牌内的芯片产生数据，自动上传至市医保局监管系统。
此时，在宝山区医保局内，医保监督执法人员徐青梅已登录宝山区长护险三级监管平台，“对护理员的护理行为开展线上监管，大数据发现异常会及时推送，我们跟进调查。”
当前，大数据筛查已成为监管日常。跟随徐青梅及其同事顾月华的脚步，记者参与了一次现场调查。
这天，大数据监管系统收到一组涉及“长护险服务签到异常”的信息：近段时间，护理员王平（化名）在姚青老人家签到可能存在异常。“我们得去实地看看。”徐青梅说。
第二天9时30分，比王平与老人约定的上门护理时间提前半小时，徐青梅、顾月华便在姚青家楼下等候。10时02分，系统显示王平已经打卡签到，徐青梅和顾月华上楼来到姚青家，老人证实“王平还没来”。
徐青梅、顾月华在楼道继续等候，20分钟后才见到王平。经调查询问，王平承认长时间存在延时签到、服务时长不足等违规行为。之后，宝山区医保局对王平所在服务机构作出暂停新增服务一个月并追回所涉违规费用的处罚，对王平作出约谈、暂停其服务资格的处罚。
在医保局监管系统之外，许多护理服务机构也开发了监管系统，通过科技手段加强监管。在上海益乐护理站，监管员罗晓红向记者演示服务质量监控系统，“护理员工作牌内有芯片，移动轨迹会实时显示在监控平台上，如果5分钟内没有移动轨迹，我们就会收到预警提示。”
“我们还实时开展视频抽检。”罗晓红边说边与护理员黄娟连线，“请介绍一下现在的工作内容。”视频内，只见黄娟挥了挥手，展示她现在的工作状态。
“每隔3个月，我们护理站也会到老人家里回访，实地了解护理员服务质量，听取意见建议。”罗晓红说。
上海市从严监管长护险医保基金使用，建立健全线上监管、线下调查、行业监管等综合监管机制。“多措并举，坚决杜绝弄虚作假、服务打折扣等现象，确保护理服务质量，防止长护险基金‘跑冒滴漏’。”上海市医保局基金监管处处长姚红说。
市医保局干部李成志――
“做优服务管理，我们将在精细化、标准化上持续发力”
“对90岁以上高龄老人等特殊对象失能老人，可否优先组织上门评估？”“能否适当缩短这类老人的评估等级公示期，使其优先享受到护理服务？”在前期调研时，许多社区干部、居民提出这样的建议。
多部门研究后，2022年7月上海市医保局等三部门印发关于开展本市长期护理保险服务关心关爱行动的通知，以上建议均被采纳，并明确加强分类保障，优先关注特殊对象失能老人中的重点人群，确保关爱服务项目精准匹配、保障到位。
新举措落地效果如何？日前，李成志来到浦东新区一位百岁老人家走访。得知来的是市医保局工作人员，老人一定要当着李成志的面表扬护理员：“她，好呀，党的政策，好呀！”
老人的话，让李成志颇为动容，“我们一定做好长护险制度试点，让好政策更好地为群众服务。”
“做优服务管理，我们将在精细化、标准化上持续发力。比如资金方面，我们已建立起个人与医保基金分担的机制，下一步将探索实施‘单位+个人+财政’筹资方式，建立多元化、可持续的社会互助共济筹资机制。为此，我们已委托部分高校开展长护险筹资测算研究，为完善筹资政策提供工作基础。”李成志说，“我们建立健全上海长护险制度‘1+X’基本政策框架，‘1’指的是试点办法，‘X’指14个配套文件，在申请评估、护理服务、经办管理、支付结算、监管规范等全环节推动实现标准化、规范化管理。”
前不久，上海市青浦区医保局调研发现，尽管试点多年、广泛宣传，仍有一些农村家庭不了解长护险制度。青浦区利用大数据筛查和社区治理优势，发动社区干部逐户摸排老人身体状况。面对上门的社区干部，青浦区白鹤镇白鹤村老人李成宏感慨：“你们忙前忙后就为了更好地照顾我，谢谢你们呀。”
“我们将深入贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，贯彻落实积极应对人口老龄化国家战略，在政策完善执行上落细落实，推动长护险制度试点走稳走实。”上海市医保局负责人说。
（文中失能老人及家属均为化名）
《 人民日报 》（ 2023年01月20日 14 版）