观察者网
邱溱
流行病学从业人员
2023年春节是疫情三年来，很多人回家团圆的第一个春节，这从今年春运的繁盛景象就可见一斑。
尽管全国绝大多数地方已经度过了第一波高峰，很多人也都“阳康”了，但由于不再统计感染人数，也让大家担忧：目前全国疫情感染到底是什么情况？经历过这个春运，会不会再来一波疫情高峰？
一、监测新变异毒株的意义
放开疫情管控后，疫情通常会呈波峰-波谷状态，一波疫情的结束很可能意味着下一波疫情的到来。
以下是美国疫情的趋势，蓝色为感染人数，红色为死亡人数，能很明显看到波峰-波谷交替出现。
产生波谷的原因在于，一波大流行开始后，人群感染比例迅速增加，阳康人员会具备抗体。
下图为2020年第一波疫情期间，印度政府在德里地区的血清抗体抽样调查结果。数据显示，随着感染进程的进展，人群抗体比例持续增加。2021年年初疫苗刚开始推广，可推定绝大多数人的抗体来自感染。
人群抗体比例越大，当前毒株传播越困难，所以当时印度对疫情前景做出了乐观的估计：
根据2021年年初的报道，在印度第五轮针对新冠病毒的血清抗体检测中，新德里2.8万个样本中有60%被检出血清抗体阳性。新德里约有2000万人，这意味着至少已有1000万人感染过病毒。这项数据被印媒视为抗击疫情的一大利好，认为新德里实现群体免疫指日可待，或正在走向群体免疫。
如果没有新毒株影响，疫情确实走向结束。
我们看下面这张图，红色为感染者，绿色为免疫人群，蓝色为健康群体。
传播链如果遇到易感人群，将持续传播。如果碰到绿色的免疫人群，则链条会中断。所以，人群抗体比例越高，病毒传播过程中遇到有免疫能力个体的几率越大，传播就越困难。
但如果出现了具备免疫突破能力的新毒株（本土突变产生或者境外输入），如2021年春季的Delta和年底的Omicron，局面就会被打破，原有的抗体效力下降，新一轮疫情就会爆发。
以南非的情况为例。2020年前期原始毒株在南非流行，年末南非本土出现Beta毒株并迅速取代原始毒株，随后2021年印度输入的Delta取得主流地位，2021年年底，来自非洲某处的Omicron在南非豪登省爆发，成为新的主流，并扩散到全球。
由此可见，全新毒株是新一轮疫情的先行指标，所以要加强对新毒株的监测工作，只有在新毒株出现后早发现，早测序，早评估，早决策，才能尽早识别高危害毒株，避免该毒株引发新一轮疫情。
二、全新毒株出现的高危环节
那么，全新毒株出现的可能性都有哪些？
1．同时感染多种毒株会加大病毒重组的概率
病毒偶尔会在复制中途切换到另一条基因继续复制，如果两者相同，则复制结果不会有区别；如果两者不同，就可能出现重组毒株。
而在多种毒株共流行的环境下，存在同时感染多种毒株的可能性。
2．免疫缺陷患者感染后，长期不能清除病毒，长期感染加大了毒株突变可能
免疫缺陷患者很难清除体内的新冠病毒，病毒可以在体内长期繁殖并不断变异。正如一些科学家认为，Omicron的突变是在免疫缺陷患者体内演化而来的，是此人长期感染的结果。
3．核糖核苷类似物等致突变剂的使用
核糖核苷类似物在体内可以代谢成为干扰病毒RNA的物质，与病毒RNA竞争性地来结合RNA聚合酶，如渗入新冠病毒RNA而导致病毒产生错误突变，在绝大多数情况下最终生成不正常的病毒蛋白质，让病毒无法存活。
在个别情况下，病毒可存活，但发生性状改变。而性状改变的方向是完全随机的。
三、如何识别全新毒株
新冠病毒基因组的长度为29903（约3万）个碱基，技术不是那么发达的时候，技术人员测定整个基因组可能要耗费数周甚至数月的时间。凭借全基因组测序技术，可以一次性完成之前数月的工作。
全基因组测序需要在实验室里进行，依赖高性能计算机和芯片，至少分析数小时才能完成。如果批量做新冠基因组测序，成本约为每次几百元，远远高于核酸单管的16元/次。
这是第一步。如果新毒株（以下用X代替）危害性很大需要管控，在新毒株的基因组明确后，可以利用PCR检测做针对性的识别。
例如Alpha疫情时期，英国用PCR识别Alpha，具体办法是：赛默飞某款PCR试剂盒，同时测刺突蛋白、N蛋白和ORF1ab。
赛默飞的刺突蛋白引物，故意针对的是69/70位点，而Alpha正好有69/70缺失突变，所以用该款试剂盒测试为阴性。但用其他试剂盒测试，结果为阳性。所以该试剂盒阴性+其他试剂盒阳性，大概率就是Alpha。
我们可以选择新毒株的特征基因组片段，开发针对性的试剂（试剂A，不识别X），就可以用核酸检测的手段筛查该毒株的感染人群。筛查中可同时选用普适性的试剂（试剂B，可以识别大多数新冠病毒）。如果A阴性，B阳性，判定感染毒株X。
也可以用类似策略开发只能检测到X的试剂C，只要试剂C检测阳性，就可以判定感染X。但由于毒株还在持续突变，以上策略准确性不是100%。
是否能混检取决于人群X毒株感染率，如果感染率很低，可以采用20混1或者10混1的方式加快筛查速度。如果感染率较高，就只能单管检测。
找到感染者后，还可以用流调的方式对传染链进行追踪，但流调只能在扩散初期起到效果。
四、早发现早控制新毒株难度很大
但在目前防控措施放开的情况下，早发现、早控制新毒株的难度也变得很大。
首先是筛查覆盖面偏小，很难做到早发现。根据中国疾控中心病毒病所所长许文波披露的数据，2022年12月中国疾控中心通过抽样调查，完成了1142个病例的全基因组测序，发现奥密克戎变异株亚分支BA.5.2和BF.7占全国流行的绝对优势，两者合计超过80%。此外，还有7个奥密克戎变异株亚分支也在流行。
即使加上其他地方疾控中心和医院的测序，全国一个月只测序了不到3000例，相比庞大的感染数据来说，抽样的比例很低。
其次，测序能力地域上很不均衡。东部发达地区测序多，中西部地区测序很少，西部地区省份只有省级疾控中心有测序能力，实际测序量很少。如果全新毒株从乡镇开始传播，很可能发展到县内普遍感染，外溢较多的时候才能监测到。
第三，开发特定的核酸检测试剂需要时间。在明确基因组序列后，还需要设计并测试试剂，测试完成后，还需要进行生产、分发，然后才能投入使用。
第四，搜集该毒株的重症率，以及做出决策也需要时间。如果要决策防疫政策的调整，需要数据支撑，最重要的数据为重症率。
按一般规律，大多数病例有3天左右潜伏期，出现症状一周以上才可能发展到重症。所以在疫情开始传播14天以上才可能有较完善的重症率数据。如果要求数据较为可靠，则周期还会更长。新冠传播速度为2天一代，2-3周的时间足以感染疫情爆发地区较大比例的人群，在这个阶段，防控措施很难起到理想的效果。
第五，流调能力有限，很难承担围堵任务。根据流调实际经验，如果能靠落地检筛查到病例，东部发达地区可以靠流调和小范围隔离将疫情控制在萌芽阶段。但如果传染链已经扩散一周左右，基本无法低成本控制。
眼下由于新冠防控措施放开，多数东部地区的流调中心已经解散，即使下决心重组，也需要一段时间才能正常工作。中西部地区流调能力更差，由于软硬件、财政、人员素质等因素，从2020年至今未能建立起合格的流调体系。在2022年秋季疫情中，多地不能在早期感染者数量还不多的窗口期控制疫情，直到感染者人数挤兑了隔离能力。如果需要重新防控，流调能力不足的问题依然存在。
而出现全新毒株的话，境内出现和境外出现的结果又完全不同。
如果重症率高的新毒株出现在境外，则疫情输入到我国存在一定时间差，在这段时间内，国外研究机构和医疗机构已经对病毒进行研究，并获得了一定数据。
在疫情输入我国时，我们已经掌握病毒基因组数据和一部分重症率数据，可以及时完成决策并调整。所以可以靠加强边境管理疫情输入，即使有小规模的疫情输入，还来得及用核酸筛查+重启流调的方式将新毒株清零。
如果新毒株在境内偏远地区出现，由于发现时（住院数据异常）疫情可能已经广泛传播，获取和核实数据也需要时间，决策时间和处置时间就非常紧张了，控制毒株扩散难度很大。
而眼下正是春节假期，由于春节人员流动性很大，如果境内出现全新毒株，防控更难。
五、对控制新毒株的一些建议
所以对新毒株的防控，笔者建议可以从以下几点考虑。
1． 高度关注境外疫情流行趋势，海关加强对航空口岸、陆路边境口岸的测序能力，加强对入境人员的监测。
完善境内测序力量布局。加大对测序工作的人员、设备、经费支持，让全国所有的地市都具备测序能力，并要求各地市每天都完成一定的测序数量，日常的测试中，下属每个区县都要进行抽样。
加强对境内高风险人群的管理，重点是癌症、艾滋病患者等免疫缺陷患者。如果此类人群感染后迟迟不能转阴，应当有效干预治疗，避免长期感染出现变异毒株。
控制致突变剂的使用范围，例如可以只在隔离条件下使用致突变剂，如果有新毒株出现也可以及时控制。
5．避免同时感染，可要求阳性人员离岗休息，降低转阴前感染其他毒株的可能性。
6．加强筛查力度。如果某地出现全新症状、短时间病例激增、或者住院患者激增的现象，需要调集全省力量重点支援，在尽量短的时间内完成尽可能多的测序，依靠全国的技术力量对测序结果进行分析。
7．逐步补上中西部地区流调能力的短板。
未来国内还可能出现其他传染病，可能是高重症率新冠，还可能是别的疾病。而新冠这样的传播能力很强的传染病，靠流调控制疫情的窗口期只有5天左右，如果疫情传播超过了一周还想控制，就只能考虑大范围封城，那代价就太大了。
如果我们能建立一支精干、高效的常备流调队伍，并事先准备好软硬件，在需要时就可以随时投入使用，堵住防线的缺口。如果不做事先准备，在5天的窗口期内无法完成人员调配、信息系统建立、磨合等工作，很可能错过战机。
这里笔者想简要介绍下流调的重点：
（1）发现病例后，需要进行流行病学调查，明确该病例见过哪些人（认识的人，要求提供联系方式），去过哪些公共场所（见到的人大多数不认识）。
（2）见过的人作为密接直接隔离（如果该人员已经在外地就需要发出协查函），还需要对密接再进行流调，明确次密接人员（2022年11月10日之前要求找次密接，如果确认传播代数达到2代，则找次密接是必要的）。
（3）明确公共场所后，疾控还需要与公安（图侦人员为主）、电信人员协同，找到同时间段到过该场所的人员。
所以高标准的流调需要完成几个步骤：
及时发现病例→准确流调，并控制认识的密接人员→明确重点场所→公安、电信人员筛查到过该场所的人员→隔离密接、次密接
能维持流调的前提是：
（1）疫情发现早，传播还没有超过2代
（2）病例数量不多，靠本地人员还能完成流调
（3）本地疾控人员、电信人员、公安技术人员都有经验，不会犯低级错误
（4）有软硬件支持
所以建议提前做一些“宁可备而不用”的准备，为流调能力打下基础：
（1）以强化治安为目的，在欠发达地区的人员密集场所增加监控设施，并扩容服务器，提升对数据的整合和处理能力。
（2）全国各地都需要增加公安图侦人员，并开展培训工作，中西部地区的图侦人员应当到发达地区锻炼，从实战中提升技能。
（3）整理发达地区的图侦经验和实战中好用的软硬件，在全国推广。本计划在近期以提升案件侦破率为主要目标。
（4）重做行程码系统，颗粒度达到街道、村庄这一级别。
（5）中西部电信人员也需要培训，并到发达地区锻炼。
（6）明确奖惩规则，重建各地疾控之间的信任关系，在此基础上建立全国统一的流调信息系统，并统一健康码。
（7）可考虑在全国范围内招募专职和兼职流调人员，统一调配使用，统一培训标准以保证较高的人员素质。
（8）可以在疫情来临时，在局部地区集中使用大量流调人员、公安图侦人员、电信技术人员，更好的应对疫情尖峰。
（9）必要的时候，我们可以做一次应对新型毒株的演习。
我们用三年的时间和巨大的代价，换来了应对新冠的宝贵经验。而随着防控进入新阶段，我们也要积累新的经验，做好充分准备，决不能因为防控放开而掉以轻心。
来源|底线思维